Digitale Aanvraag Motorverzekering



Middels dit formulier kunt u uw motorverzekering digitaal afsluiten. Vanzelfsprekend kunnen alleen volledig ingevulde formulieren in behandeling worden genomen.

Indien een invulvak te klein is, kunt u het opmerkingenveld onderaan het formulier gebruiken voor aanvullingen.

1. Ingangsdatum:
Gewenste datum van ingang: (voor 12 maanden doorlopend)
2. Algemene gegevens:
Gegevens Aanvrager:
Naam en voorletters: m v
Woonadres:
PC en Woonplaats:
Geboortedatum:
Beroep:
Banknummer (IBAN):
E-mail:
Telefoon Thuis:
Telefoon Overdag:
Telefoon Mobiel:
Nationaliteit:
In bezit NL-rijbewijs nee ja, sinds:
Motorrijbewijs sinds:
Rijbewijsnummer Categoriën: A B C D
Kenteken op naam van: aanvrager, indien niet aanvrager:
relatie tot aanvrager:
Wie is bestuurder: aanvrager, indien niet aanvrager: gegevens regelmatige bestuurder:
Naam en voorletters: m v
Woonadres + PC + woonplaats:
Geboortedatum:
In bezit NL-rijbewijs nee ja, sinds:
Motorrijbewijs sinds:
Rijbewijsnummer Categoriën: A B C D
3. Voertuiggegevens:
Voertuig betreft: motor trike quad
Merk/type:
Kenteken: Meldcode:
Frame/IDnummer:
Bouwjaar: Cilinderinhoud (cc):
Vermogen in kW pk
Datum aanschaf: KM-stand:
Oorspronkelijke catalogusprijs (incl. btw):
Dagwaarde/showroomprijs (incl. btw):
Alarminstallatie: Merk en type: Certificaat: ja nee
Maximaal aantal km per jaar: 5000 6000 8000 12000 20000 onbeperkt
Waar wordt de motor in de regel gestald: schuur garage, of elders:

4. Dekking:
Let op: niet alle opties zijn mogelijk bij alle maatschappijen, wij zullen altijd de u best passende dekking aanbieden ter overleg.
gewenste dekking WA WA + beperkt casco WA + volledig casco
rechtsbijstand ja nee
kleding/bagage ja nee
indien ja, verzekerd bedrag 500 1000 1275 1500
ongevallen opzittenden verzekering ja nee
schade verzekering opzittenden ja nee
tijdsduur dekking: Gehele jaar Zomertijd Winterstop

Korting schadevrij rijden:
Aantal aantoonbare schadevrije jaren:  jaar, vul ook 6b, motor, in, zodat wij de gegevens
kunnen opvragen bij Roydata!

5. Verzekeringsgegevens:
Premie: ontvangen offerte berekend op website
Indien berekening op website: deze is gemaakt op basis van PK-motorpolis Europeesche Unigarant
Betalingstermijn: maand   kwartaal   halfjaar   jaar
Moet de verzekering in een pakket worden opgenomen: ja nee
Indien bestaand pakket, pakketnummer bekend:

6. Slotvragen:
a. Schadeverloop: Heeft u of de regelmatige bestuurder in de laatste 3 jaar een schade (incl. diefstal e.d.)
aan of met een motorrijtuig gehad?
nee ja, maal
Wanneer, schadeomschrijving (schuldschade: ja/nee), en welke bedragen waren ermee gemoeid?

b. Bent u terzake van een motorrijtuig momenteel verzekerd of verzekerd geweest?
auto: nee ja,
maatschappij polisnummer einddatum
motor: nee ja,
maatschappij polisnummer einddatum
c.Heeft een maatschappij u of de regelmatige bestuurder ooit:
- een aanvraag tot verzekering afgewezen?     nee ja, toelichting*
- een verzekering opgezegd?                        nee ja, toelichting*
- verzwaarde voorwaarden gesteld?                nee ja, toelichting*
d. Is u of de regelmatige bestuurder ooit, al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd?
nee ja, toelichting*
e. Hebt u omstandigheden mee te delen, die voor de beoordeling van belang kunnen zijn (hiertoe behoren
ook feiten over een strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen)?
nee ja, toelichting*
f. Hebt u, de eigenaar of één van de bestuurders een aantekening op het rijbewijs of lijdt één van hen aan
lichaamsgebreken of een ziekte of gebruikt één van hen medicijnen die de rijvaardigheid nadelig kunnen
beïnvloeden? nee ja, toelichting*

*Toelichting (c, d, e, f):

7. Mededelingsplicht:
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat wij u hebben bericht over onze definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan ons mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van ons heeft gehandeld of indien wij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zouden hebben gesloten, hebben wij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

8. Ondertekening:
Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord, en geen feiten te hebben verzwegen of verkeerd te hebben voorgesteld. Ondergetekende verplicht zich de aan de hand van deze aanvraag op te maken polis te zullen aanvaarden en verleent met de ondertekening machtiging om de verschuldigde premie en kosten periodiek van bovengenoemde rekening af te schrijven. Deze machtiging kan elk moment herroepen worden. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 56 dagen ongedaan gemaakt worden.
Ondergetekende verklaart verder de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden, alsmede de privacy-verklaring en de IPID/verzekeringskaart (digitaal) te hebben ontvangen, te hebben gelezen en hiermee akkoord te gaan.
Tevens verklaart ondergetekende akkoord te gaan met digitale verzending van de polis en overige correspondentie.

Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventuele nader te overleggen gegevens worden opgenomen in de door de maatschappij en Vink Verbeek Verzekeringen gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing.
Akkoordverklaring:

Naam:            
Datum:           


Eventuele slotopmerkingen: