Wijziging Dekking Auto



Let op: Vul alle relevante velden in, velden met * zijn verplicht.
Zonder deze informatie kunnen wij uw melding niet in behandeling nemen!
U krijgt binnen 3 werkdagen een bevestiging van de geregistreerde gegevens, vul altijd uw e-mailadres in!

Gegevens zoals bij ons bekend
uw naam*
adres*
postcode*
woonplaats*
telefoon*
e-mail*
Wijzigingsdatum*
kenteken*
huidige dekking
Indien nieuwe dekking beperkt casco, vul dagwaarde in
volledig casco, vul cataloguswaarde, evt. plus accessoires, in
cataloguswaarde (excl. accessoires)
waarde accessoires (omschrijven bij opmerkingen)
dagwaarde, inclusief accessoires
gewenste dekking WA WA + beperkt casco WA + volledig casco

Aanvullende dekkingen als inzittendenverzekering, rechtsbijstand, e.d. blijven ongewijzigd, tenzij u hier anders aangeeft.
rechtsbijstand ja nee
ongevallen inzittenden verzekering ja nee
    verzekerde bedragen: 5.000 - 15.000  7.500 - 22.500  10.000 - 30.000
    aantal inzittenden:
schade verzekering inzittenden ja nee
pechhulp (Allianz Assistance) ja nee; indien ja, keuze uit:
Nederland, excl.woonplaats Nederland, incl.woonplaats
Nederland + Europa, excl.woonplaats Nederland + Europa, incl.woonplaats

Plaats hier uw opmerkingen of vragen