Wijziging Bromfiets


Let op: Vul alle relevante velden in, velden met * zijn verplicht.
Zonder deze informatie kunnen wij uw melding niet in behandeling nemen!
U krijgt binnen 3 werkdagen een bevestiging van de geregistreerde gegevens, vul altijd uw e-mailadres in!

Gegevens zoals bij ons bekend
uw naam*
adres*
postcode*
woonplaats*
telefoon*
e-mail*
oud kenteken*
Wijzigingsdatum*
nieuw kenteken*
meldcode*
frame/ID-nummer
merk/type (zo volledig mogelijk)
bouwjaar
km-stand
Soort bromfiets: bromfiets tot 45 km/uur automaat bromfiets tot 45 km/uur versnelling
snorfiets tot 25 km/uur high-speed e-bike
brommobiel fiets met hulpmotor
cataloguswaarde (excl. accessoires)
waarde accessoires (omschrijven bij opmerkingen)
dagwaarde, inclusief accessoires
gewenste dekking WA WA+Diefstal WA+Diefstal+Aanrijding

Aanvullende dekkingen als inzittendenverzekering, rechtsbijstand, e.d. blijven ongewijzigd, tenzij u hier anders aangeeft.
verhaalsbijstand ja nee
ongevallen opzittenden verzekering ja nee

Plaats hier uw opmerkingen of vragen