Wijziging Dekking Motor


Let op: Vul alle relevante velden in, velden met * zijn verplicht.
Zonder deze informatie kunnen wij uw melding niet in behandeling nemen!
U krijgt binnen 3 werkdagen een bevestiging van de geregistreerde gegevens, vul altijd uw e-mailadres in!

Gegevens zoals bij ons bekend
uw naam*
adres*
postcode*
woonplaats*
telefoon*
e-mail*
Wijzigingsdatum*
kenteken*
huidige dekking
Indien nieuwe dekking beperkt casco, vul dagwaarde in
volledig casco, vul cataloguswaarde, evt. plus accessoires, in
cataloguswaarde (excl. accessoires)
waarde accessoires (omschrijven bij opmerkingen)
dagwaarde, inclusief accessoires
gewenste dekking WA WA + beperkt casco WA + volledig casco

Aanvullende dekkingen als inzittendenverzekering, rechtsbijstand, e.d. blijven ongewijzigd, tenzij u hier anders aangeeft.
rechtsbijstand ja nee
ongevallen opzittenden verzekering ja nee
schade verzekering opzittenden ja nee
kleding/bagage ja nee
no-claimbeschermer ja nee

Plaats hier uw opmerkingen of vragen