Offerte auto



Let op: Vul zoveel mogelijk velden in! Wij hebben deze informatie nodig om een accurate offerte af te kunnen geven.
Zonder deze informatie kunnen wij uw offerte-aanvraag niet in behandeling nemen!
U krijgt zo snel mogelijk een reactie, uiterlijk binnen 3 werkdagen.

naam

bent u tevens de bestuurder van het voertuig?
ja nee
geboortedatum

geslacht man vrouw
adres

postcode

woonplaats

telefoonnummer

e-mail adres

rijbewijs sinds

beroep

merk/type (vul svp zo exact mogelijk in)

kenteken

bouwjaar

dagwaarde

nieuwwaarde

waarde accessoires

SCM goedgekeurd alarmsysteem ja nee
klasse: 1 2 3 4 5 ; certificaat: ja nee
gewicht

brandstof benzine diesel gas hybride elektrisch
aantal km/jaar
minder dan 10.000 km
minder dan 25.000 km
meer dan 25.000 km
gebruik van het voertuig
hobby
dagelijks gebruik/particulier, woon/werkverkeer
zakelijk gebruik
aantal schadevrije jaren (ingeschreven in Roydata)

huidige c.q. laatste maatschappij

gewenste dekking
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco
Eventuele aanvullende dekkingen:
Schade Verzekering Inzittenden
Rechtsbijstand
Pechhulp (via Allianz Global Assistance)
Inzittenden: Aantal inzittenden:
Verzekerde bedragen 5.000 - 15.000 7.500 - 22.500 10.000 - 30.000

Eventuele vragen/opmerkingen