Offerte bestelauto



Let op: Vul zoveel mogelijk velden in! Wij hebben deze informatie nodig om een accurate offerte af te kunnen geven.
Zonder deze informatie kunnen wij uw offerte-aanvraag niet in behandeling nemen!
U krijgt zo snel mogelijk een reactie, uiterlijk binnen 3 werkdagen.

naam (bedrijfsnaam)

bestuurder

geboortedatum

geslacht man vrouw
adres

postcode

woonplaats

telefoonnummer

e-mail adres

rijbewijs sinds

beroep

zakelijk/particulier
 zakelijk  particulier  beide
merk/type (vul svp zo exact mogelijk in)

kenteken

bouwjaar

dagwaarde

nieuwwaarde

waarde accessoires

genoemde waarden zijn inclusief of exclusief btw incl excl
SCM goedgekeurd alarmsysteem ja nee
klasse: 1 2 3 4 5 ; certificaat: ja nee
gewicht/GVW

wat wordt er vervoerd?

brandstof benzine diesel gas hybride
aantal km/jaar minder dan 25.000 km meer dan 25.000 km
aantal schadevrije jaren
(aantoonbaar middels een B/M-verklaring/ingeschreven in Roydata)

huidige c.q. vorige maatschappij

gewenste dekking
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco
Eventuele aanvullende dekkingen:
Schade Verkeer Inzittenden
Rechtsbijstand
Pechhulp (via Allianz Global Assistance)
Inzittenden: Aantal inzittenden:
Verzekerde bedragen 5.000 - 15.000 7.500 - 22.500 10.000 - 30.000

Eventuele vragen/opmerkingen