Offerte bromfiets


Let op: Vul zoveel mogelijk velden in! Wij hebben deze informatie nodig om een accurate offerte af te kunnen geven.
Zonder deze informatie kunnen wij uw offerte-aanvraag niet in behandeling nemen!
U krijgt zo snel mogelijk een reactie, uiterlijk binnen 3 werkdagen.

naam

bent u tevens de bestuurder van het voertuig? ja nee
geboortedatum bestuurder

geslacht man vrouw
adres

postcode

woonplaats

telefoonnummer

e-mail adres

rijbewijs bromfiets sinds

merk/type (vul svp zo exact mogelijk in)

kenteken, indien bekend

bouwjaar

oorspronkelijke catalogusprijs (incl.btw)

nieuwwaarde slot (incl.btw)

Soort bromfiets: bromfiets tot 45 km/uur snorfiets tot 25 km/uur
high-speed e-bike brommobiel fiets met hulpmotor
Automaat of versnellingen: automaat versnellingen
Gewenste dekking:
WA WA+Diefstal WA+Diefstal+Aanrijding
Eventuele aanvullende dekkingen:
VerhaalsbijstandOngevallenOpzittenden
aantal schadevrije jaren:
(aantoonbaar middels een B/M-verklaring/ingeschreven in Roydata)

huidige c.q. vorige maatschappij


Eventuele vragen/opmerkingen