Offerte motor


Let op: Vul zoveel mogelijk velden in! Wij hebben deze informatie nodig om een accurate offerte af te kunnen geven.
Zonder deze informatie kunnen wij uw offerte-aanvraag niet in behandeling nemen!
U krijgt zo snel mogelijk een reactie, uiterlijk binnen 3 werkdagen.

naam

geboortedatum

geslacht man vrouw
bent u tevens de bestuurder van het voertuig? ja nee
zo nee, vul dan hier de bovengevraagde gegevens in voor de regelmatige bestuurder:

adres

postcode

woonplaats

telefoonnummer

e-mail adres

rijbewijs A sinds

Voertuig betreft: motor trike quad
merk/type (vul svp zo exact mogelijk in)

kenteken, indien bekend

bouwjaar

dagwaarde/aankoopprijs

nieuwwaarde

waarde accessoires

SCM goedgekeurd alarmsysteem ja nee
omschrijving

vermogen (kW)

cilinderinhoud (cc)

Waar wordt de motor in de regel gestald:
schuur garage, of elders:
aantal km/jaar
minder dan 3.000 km
minder dan 5.000 km
minder dan 6.000 km
minder dan 8.000 km
minder dan 12.000 km
minder dan 20.000 km
meer dan 20.000 km
aantal schadevrije jaren
(aantoonbaar middels een B/M-verklaring/ingeschreven in Roydata)

huidige c.q. vorige maatschappij

gewenste dekking
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco
Eventuele aanvullende dekkingen:
Schade Verzekering Opzittenden
Ongevallen Opzittenden
Rechtsbijstand
Noclaimbescherming
Kleding/Helm

Eventuele vragen/opmerkingen